Майчиното психично здраве: превенция, ранно разпознаване и подкрепа при следродилна депресия

Значение на майчиното психично здраве, епидемиология и обществено-здравен контекст

Бременността и периодът след раждането са едни от най-значимите преходни периоди в живота на жената. Те са свързани с множество физиологични, психологически и социални промени, които могат да окажат съществено влияние върху психичното здраве. Майчиното психично здраве е основен компонент на качествената перинатална грижа, тъй като състоянието на майката оказва влияние не само върху нейното собствено здраве, но и върху развитието, сигурността и благополучието на детето и цялото семейство [1,2].

Световната здравна организация (СЗО) определя психичното здраве като неразделна част от здравето и препоръчва интегриране на оценката и подкрепата за психичното състояние във всички етапи на майчино-детското здравеопазване – по време на бременността, непосредствено след раждането и през първата година от живота на детето [1,3].

През последните години майчиното психично здраве се утвърди като един от глобалните приоритети на общественото здраве. СЗО и УНИЦЕФ подчертават, че психичното здраве на майките е съществен елемент от качествените грижи по време на бременността, раждането и следродилния период. Въпреки това психичните разстройства около бременността продължават да бъдат недостатъчно диагностицирани и лекувани, особено в държавите със средни доходи и в здравни системи, където липсва системен скрининг.

Сред най-честите психични нарушения в перинаталния период са депресивните и тревожните разстройства. Следродилната депресия (СД) представлява клинично значимо депресивно състояние, което възниква по време на бременността или след раждането и се характеризира с трайно понижено настроение, загуба на интерес и удоволствие, чувство за вина, тревожност, нарушения на съня и промени в енергията и функционирането [10,11].

За разлика от краткотрайните емоционални промени, известни като „следродилен блус“, които се срещат при голяма част от жените през първите дни след раждането и обикновено отзвучават спонтанно, следродилната депресия е заболяване, което изисква разпознаване, подкрепа и лечение [11,17].

Следродилната депресия като проблем на общественото здраве

Следродилната депресия е един от най-честите проблеми на психичното здраве в периода около раждането. Данните от международни систематични обзори показват, че приблизително 10–20% от жените развиват депресивни симптоми в периода след раждането, като честотата варира значително между отделните държави в зависимост от социалните условия, достъпа до здравни услуги, диагностичните критерии и наличието на подкрепяща среда [12–16].

Глобален метаанализ, включващ данни от различни региони на света, показва значителни различия в разпространението на следродилната депресия – от под 10% в някои държави с високи доходи до над 30% в страни с ограничени ресурси и по-висока социална уязвимост [13].

Тези различия показват, че следродилната депресия не е само медицински проблем, а заболяване, което е тясно свързано със социалните детерминанти на здравето – доходи, образование, сигурност, достъп до здравни услуги, социална подкрепа и равнопоставеност [7,32–36].

Терминът майчино психично здраве (maternal mental health) обхваща психичното благополучие на жената по време на бременността и през първата година след раждането. Според СЗО този период оказва ключово влияние върху физическото здраве на майката, успешното протичане на бременността, развитието на плода, емоционалното и когнитивното развитие на детето, семейното благополучие, както и върху обществените разходи за здравеопазване и социални услуги [3].

Научните доказателства показват, че доброто психично здраве на майката е свързано с по-нисък риск от преждевременно раждане, по-добро и успешно кърмене, по-висока ангажираност на майката с грижите за новороденото, по-добро когнитивно и емоционално развитие на детето и по-нисък риск от поведенчески нарушения в детска възраст.

Обратно, нелекуваните психични разстройства увеличават риска от неблагоприятни здравни и социални последици, включително нарушения във взаимоотношенията майка–дете, отпадане от трудовия пазар, хронична депресия и повишено използване на здравни услуги.

Демографски фактори и майчино психично здраве в Европа

Демографските промени в Европа също създават нови предизвикателства пред майчиното здравеопазване. В държавите от ЕС се наблюдава тенденция към по-късно родителство, което е свързано с промени в репродуктивното поведение, увеличена честота на асистирана репродукция и по-висок риск от някои акушерски усложнения [39,40].

Според Eurostat средната възраст при раждане на първо дете в Европейския съюз е около 30 години, като съществуват значителни различия между държавите членки. България остава сред страните с по-ниска средна възраст при първо раждане спрямо средната за ЕС [39].

Промените в семейната структура, по-малкият размер на домакинствата и намаляването на традиционните мрежи за подкрепа могат да увеличат риска от социална изолация и психично напрежение през следродилния период [32–36].

Ситуацията в България

В България липсва национална система за рутинен скрининг на следродилната депресия, поради което точната честота на заболяването остава недостатъчно проучена [46–50].

Наличните данни показват, че психичното здраве все още не е напълно интегрирано в стандартния модел на проследяване на бременността и следродилните грижи. Обичайният фокус остава върху физическото възстановяване след раждането, кърменето и развитието на новороденото, докато емоционалното състояние на майката често остава на заден план [46,47].

Основни предизвикателства в България са:

-липса на универсален скрининг с валидиран инструмент като Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS);

-недостатъчно обучение на медицинските специалисти за разпознаване на симптомите;

-ограничен достъп до психологична и психиатрична помощ;

-недостатъчна координация между акушер-гинеколози, общопрактикуващи лекари, психолози и психиатри;

-висока степен на стигма около психичните заболявания [1,7,46–50].

Подобряването на майчиното психично здраве в България изисква преминаване от модел, ориентиран основно към лечение на вече проявени заболявания, към модел на ранна профилактика, скрининг и подкрепа.

Значение за детето и семейството

Майчиното психично здраве има значение не само за жената, но и за развитието на детето. Продължителната нелекувана депресия може да повлияе върху ранното взаимодействие между майката и детето, формирането на привързаността, емоционалното развитие и по-късното психично благополучие на детето [19,20].

Изследванията показват, че децата на майки с перинатални психични разстройства имат повишен риск от емоционални и поведенчески трудности, нарушения в ранното развитие, проблеми със съня и храненето, повишена уязвимост към психични разстройства в по-късна възраст [20].

Тези последствия не са неизбежни. При навременна подкрепа, ефективно лечение и стабилна семейна среда рискът може значително да бъде намален [1,20].

Какво представлява следродилната депресия?

Следродилната депресия представлява депресивно разстройство, което се развива по време на бременността или най-често през първите седмици и месеци след раждането. В Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства (DSM-5-TR) тя се разглежда като голям депресивен епизод с перипартален дебют [7].

Важно е да се разграничат три различни състояния:

Следродилен „бейби блус“

Т.нар. „бейби блус“ (baby blues) е краткотрайно състояние на емоционална лабилност, което се наблюдава при значителна част от жените след раждането. В литературата честотата се оценява приблизително на 40–80% от родилките, в зависимост от използваните критерии и изследваната популация.

Обикновено симптомите започват през първите няколко дни след раждането, често около третия до петия ден. Жената може да бъде по-плачлива, раздразнителна или тревожна, да се чувства емоционално претоварена и да има по-резки промени в настроението. Същевременно тя обикновено запазва способността си да се грижи за себе си и детето и симптомите постепенно отшумяват [17].

Сред типичните прояви са:

-плачливост без ясна причина;

-повишена чувствителност;

-раздразнителност;

-тревожност;

-промени в настроението;

-усещане за претоварване;

-временни затруднения със съня;

-чувство на несигурност относно новата роля на майка.

Важна характеристика е временният характер на състоянието. Обикновено „бейби блус“ отзвучава в рамките на около две седмици след раждането [17,24].

Подкрепата от партньора, семейството и близките, достатъчната почивка, практическата помощ с грижите за новороденото и възможността жената да споделя емоциите си могат да бъдат особено полезни. „Бейби блус“ не трябва да бъде подценяван, но сам по себе си не означава, че жената страда от депресивно разстройство. Основният предупредителен знак е продължителността и тежестта на симптомите.

Кога „бейби блус“ може да е следродилна депресия?

Границата между временните емоционални промени и следродилната депресия не трябва да се определя единствено по броя на симптомите. От значение са тяхната продължителност, интензитетът и отражението върху ежедневното функциониране.

Ако симптомите продължават повече от две седмици, се засилват или започват сериозно да пречат на ежедневието, е необходимо жената да бъде насочена към медицински или психично-здравен специалист [17,24,25].

Следродилната депресия може да включва:

-трайно потиснато настроение;

-загуба на интерес и удоволствие;

-силно чувство за вина или безполезност;

-усещане за безнадеждност;

-изразена тревожност;

-постоянна раздразнителност;

-значителни нарушения на съня;

-промени в апетита;

-затруднена концентрация;

-усещане за неспособност да се грижи за детето;

-отдръпване от близките;

-мисли за смърт или самонараняване [11,17,24].

Особено важно е да се разбере, че майката не е необходимо да има всички тези симптоми, за да се нуждае от помощ.

Следродилна депресия

Това е клинично депресивно разстройство, при което симптомите продължават повече от две седмици и оказват съществено влияние върху ежедневното функциониране. Най-честите симптоми включват трайно потиснато настроение, липса на удоволствие, чувство за вина, чувство за безполезност, силна тревожност, нарушения на съня, промени в апетита, умора, затруднено свързване с бебето, мисли за самонараняване или самоубийство [7].

Следродилна психоза

Следродилната психоза е коренно различна от „бейби блус“ и следродилната депресия. Тя е рядко, но тежко психиатрично състояние, което представлява медицинска спешност [17,24].

За разлика от депресията, при която контактът с реалността обикновено е запазен, при психозата може да настъпи значително нарушение на възприемането и интерпретирането на действителността.

Следродилната психоза най-често се развива в първите две седмици след раждането, но може да започне и по-късно [17,24].

Оценките за честотата обикновено са около 1–2 случая на 1000 раждания. Въпреки че е рядка, тежестта на състоянието налага здравните специалисти и семействата да познават предупредителните признаци [17].

Началото може да бъде внезапно. Понякога първоначалните прояви изглеждат като тежко безсъние, необичайна възбуда или обърканост, а впоследствие се развива по-тежка психотична симптоматика.

Предупредителните признаци могат да включват:

-силна обърканост;

-дезориентация;

-необичайно или непредсказуемо поведение;

-халюцинации;

-налудни убеждения;

-параноидни мисли;

-тежка възбуда;

-необичайно приповдигнато настроение;

-много малка или липсваща потребност от сън;

-бърза промяна между възбуда, страх, обърканост и потиснатост [17,24].

Особено тревожни са убеждения, свързани с детето, които очевидно не съответстват на реалността. Например жената може да вярва, че детето е обладано, че има специална мисия или че други хора искат да го наранят.

Важно е тези преживявания да не бъдат интерпретирани като „странно поведение“, което ще премине от само себе си. Те изискват незабавна професионална оценка.

Един от най-важните рискови фактори за следродилна психоза е биполярното разстройство. Жените с биполярно разстройство или с предходен епизод на следродилна психоза са с особено висок риск и се нуждаят от индивидуален план за проследяване около раждането [17,24].

Повишено внимание е необходимо и при жени с:

1. предходна следродилна психоза;

2. биполярно разстройство;

3. тежки психични заболявания в анамнезата;

4. прекратено психиатрично лечение без консултация;

5. тежко безсъние и бърза промяна в поведението след раждането [17,24].

Тези фактори не означават, че психозата непременно ще се развие, но са основание за по-внимателно проследяване и предварително планиране на подкрепата.

При съмнение за следродилна психоза не трябва да се изчаква следващият планов преглед.

Жената се нуждае от незабавна медицинска и психиатрична оценка, особено ако има:

-загуба на контакт с реалността;

-халюцинации;

-налудни убеждения;

-тежка обърканост;

-мисли за самоубийство;

-мисли или намерение за нараняване на детето [17,24].

При непосредствен риск за живота или безопасността на майката или детето трябва да се потърси спешна медицинска помощ.

Това е една от причините партньорите и близките да бъдат включвани в психообразованието. Самата жена невинаги разпознава, че преживяванията ѝ са симптоми на заболяване. Често именно партньорът, роднина или здравен специалист забелязва първите промени [1,17].

Колко често се среща следродилната депресия?

Следродилната депресия е сред най-разпространените усложнения на майчинството. Според систематичен преглед, публикуван в The Lancet, приблизително 10–20% от жените развиват клинично значима депресия през първата година след раждането [10].

Метаанализ на Wang и сътр. (2021), включващ повече от 300 000 жени, отчита средна световна честота 17,2% [11].

По време на пандемията от COVID-19 честотата временно достига 25–30%, което се свързва със социална изолация, ограничен достъп до здравни услуги и повишена тревожност [12].

СЗО изчислява, че всяка година десетки милиони жени по света преживяват психично разстройство в периода около раждането, като повечето случаи остават недиагностицирани [3].

Следродилната депресия в Европейския съюз

Данните за държавите членки показват известни различия поради използването на различни диагностични инструменти и различен достъп до психиатрична помощ. Според Европейската психиатрична асоциация честотата варира между 8% и 22% в отделните европейски държави [13]. По-високи стойности се наблюдават при:

1. социално уязвими групи
2. мигранти
3. жени с нисък социално-икономически статус
4. самотни майки
5. жени с предходни психични заболявания [13].

Какво показват данните от Eurostat?

Въпреки че Eurostat не събира специфични данни за честотата на следродилната депресия, институцията публикува показатели, които са пряко свързани с психичното здраве на жените, демографските тенденции и организацията на майчиното здравеопазване в Европейския съюз.

Според European Health Interview Survey (EHIS) през 2019 г. 7,2% от населението на Европейския съюз съобщава за хронична депресия, като във всички държави членки честотата е по-висока при жените в сравнение с мъжете. България отчита 2,7% самооценена хронична депресия – една от най-ниските стойности в ЕС, докато средната стойност за ЕС е 7,2%. Експертите обаче предупреждават, че тези резултати вероятно отразяват недостатъчно диагностициране, по-ниска здравна грамотност и съществуваща стигма, а не реално по-ниска честота на депресивните разстройства.

Паралелно с това демографските данни на Eurostat показват, че майчинството в Европа настъпва все по-късно. През 2024 г. средната възраст при раждане на първо дете в ЕС достига 29,9 години, докато в България тя е 26,9 години – най-ниската сред държавите членки. По-високата възраст при първо раждане е свързана с увеличаване на хроничните заболявания, асистираната репродукция и акушерските усложнения, които могат да повлияят върху риска от перинатални психични разстройства.

Eurostat отчита още, че през 2024 г. в Европейския съюз са родени приблизително 3,6 милиона деца, като 6% от всички раждания са при жени на възраст 40 и повече години. Нарастващият дял на късното майчинство поставя нови предизвикателства пред здравните системи, включително необходимостта от по-цялостна оценка на психичното здраве в перинаталния период.

Липсата на европейски регистър за следродилната депресия и различията в националните програми за скрининг затрудняват сравненията между отделните държави. Поради това Европейската комисия и финансираният по програма Horizon Europe проект e-Perinatal работят върху разработването на научно обосновани модели за универсална превенция и интегриране на психичното здраве в рутинната майчино-детска грижа.

Ситуацията в България

В България липсва национална система за системно проследяване на следродилната депресия. Не съществува и национален регистър, поради което реалната честота остава неизвестна.[46–50]

Наличните данни показват, че психичното здраве все още не е напълно интегрирано в стандартния модел на проследяване на бременността и следродилните грижи. Обичайният фокус остава върху физическото възстановяване след раждането, кърменето и развитието на новороденото, докато емоционалното състояние на майката често остава на заден план [46,47].

Наличните научни публикации показват, че приблизително 10–20% от българските майки вероятно развиват симптоми на следродилна депресия – стойности, сходни с тези в останалите европейски държави [15]. Въпреки това редица експерти подчертават, че значителна част от случаите остават неразпознати поради:

– липса на рутинен скрининг

-недостатъчна информираност

-обществена стигма

-ограничен достъп до специалисти извън големите градове

-недостатъчна интеграция между акушер-гинеколози, общопрактикуващи лекари и специалисти по психично здраве.

Според Националната здравна стратегия 2030 психичното здраве представлява национален приоритет, но към момента не съществува самостоятелна национална програма, насочена към перинаталното психично здраве [46].

В България все още не се прилага рутинен национален скрининг за следродилна депресия, а Единбургската скала за следродилна депресия (EPDS) не е част от стандартните грижи в женските консултации и родилните отделения. Последните български научни публикации потвърждават, че липсата на системен скрининг затруднява оценката на действителната честота на заболяването и вероятно води до значителен брой недиагностицирани случаи.

Защо проблемът остава „невидим“?

Една от основните характеристики на следродилната депресия е, че тя често остава скрита. Причините включват най-често чувство на срам, страх от осъждане, страх, че майката ще бъде възприета като „лош родител“, убеждението, че майчинството трябва да бъде изцяло щастливо преживяване, както и недостатъчно задаване на въпроси за психичното здраве по време на следродилните прегледи.

Проучвания показват, че по-малко от половината жени със следродилна депресия получават професионална помощ, а при част от тях диагнозата се поставя едва месеци след появата на симптомите [17].

Майчиното психично здраве е неразделна част от общественото здраве и следва да бъде разглеждано като ключов компонент на качествените грижи за майката и детето. Следродилната депресия е често срещано, но лечимо състояние, което оказва влияние не само върху благополучието на жената, но и върху развитието на детето, семейните отношения и здравната система като цяло. Въпреки че честотата на заболяването в България вероятно е сходна с тази в останалите европейски страни, липсата на национален скрининг и системно проследяване води до значително недооценяване на проблема. Разпознаването на следродилната депресия като общественоздравен приоритет е първата стъпка към изграждането на ефективни политики за ранна диагностика, своевременно лечение и подкрепа на семействата.

Рискови фактори за развитие на следродилна депресия

Следродилната депресия е резултат от сложно взаимодействие между биологични, психологически и социални фактори. Съвременните научни данни показват, че заболяването не се причинява от един-единствен фактор, а възниква при съчетаване на индивидуална уязвимост и неблагоприятни обстоятелства в периода около бременността и раждането [11,17].

Разпознаването на рисковите фактори е ключов елемент от профилактиката, тъй като позволява на здравните специалисти да насочат вниманието си към жените, които се нуждаят от по-интензивно проследяване и ранна подкрепа [1,24].

1. Биологични фактори

След раждането организмът на жената претърпява едни от най-бързите хормонални промени в човешкия живот. Само в рамките на първите 24–48 часа концентрациите на естроген и прогестерон спадат многократно, което оказва влияние върху невротрансмитерните системи, регулиращи настроението [17].

Допълнително влияние оказват нарушенията на съня, следродилната физическа болка, анемията(ако има такава), наличието на заболявания на щитовидната жлеза, усложненията при бременността и раждането, други хронични заболявания.

Въпреки това хормоналните промени сами по себе си не обясняват възникването на депресия, тъй като повечето жени преминават през тях без развитие на психично разстройство [17,18].

2. Психологически фактори

Най-силният предиктор за следродилна депресия е наличието на предходно психично заболяване.

Метаанализите показват, че рискът е 2 до 5 пъти по-висок при жени с анамнеза за депресивно разстройство, генерализирана тревожност, паническо разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, биполярно афективно разстройство [17,24].

Други психологически фактори включват ниска самооценка, перфекционизъм, силен страх от майчинството, негативен опит от предишна бременност, преживяна загуба на бременност, история на травма или насилие в детството [35].

3. Социални фактори

Социалната среда има съществено значение за психичното благополучие на майката.

Сред най-добре доказаните рискови фактори са:

-липса на подкрепа от партньора;

-семейни конфликти;

-домашно насилие;

-социална изолация;

-финансови затруднения;

-безработица;

-ниско образование;

-непланирана бременност;

-самотно майчинство [32-36].

Систематичен преглед на Cochrane показва, че социалната подкрепа е един от най-силните защитни фактори срещу развитието на следродилна депресия [26].

Световната здравна организация подчертава, че психичното здраве на майката не може да бъде разглеждано отделно от условията, в които тя живее, работи и отглежда детето си [1,7].

Симптоми и клинична картина

Следродилната депресия може да се прояви различно при отделните жени. Не всички симптоми са очевидни, а много майки ги приемат като „нормална част“ от адаптацията след раждането.

Основните симптоми включват:

Емоционални симптоми

Емоционалната симптоматика включва продължително чувство на тъга, празнота или безнадеждност, честа плачливост, раздразнителност, чувство за вина, както и усещане за неспособност да бъде добра майка [11,17].

Когнитивни симптоми

Могат да се наблюдават трудности при концентрация, негативни мисли, прекомерни тревоги за детето, усещане за безпомощност и натрапливи мисли [17].

Физически симптоми

Често срещани са нарушения на съня, промени в апетита, постоянна умора, намалена енергия, телесни оплаквания без ясна медицинска причина [11].

Важно е да се различават нормалните трудности на ранното майчинство от симптомите на депресивно разстройство. Например умората поради нощните събуждания е очаквана, но продължителната загуба на интерес, силната вина и чувството за безнадеждност изискват оценка от специалист [24].

Особено важни предупредителни признаци

Някои симптоми изискват незабавна професионална оценка. Такива са мисли за самонараняване, мисли, че детето би било по-добре без майката, мисли за увреждане на детето, тежка обърканост, халюцинации или налудности [24,42].

Тези прояви могат да бъдат част от тежка депресия или следродилна психоза, която представлява психиатрична спешност [17,24].

Ранно разпознаване – защо е толкова важно?

Следродилната депресия е сред най-добре лечимите психични заболявания, когато бъде открита навреме. За съжаление между 40% и 60% от жените никога не получават официална диагноза [1,36].

Причините включват:

-стигма;

-страх от осъждане;

-недостатъчна информираност;

-липса на активен скрининг;

ограничен достъп до специалисти.

Според WHO скринингът трябва да бъде интегриран в рутинните грижи за всяка бременна и родилка.

Поради това WHO, NICE и ACOG препоръчват активен подход – психичното здраве да бъде оценявано системно, а не само при изразени оплаквания [1,24,25].

Единбургска скала за следродилна депресия (EPDS)

Най-широко използваният инструмент за скрининг е Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).

Тя съдържа 10 въпроса, които оценяват:

1. настроение;

2. тревожност;

3. чувство за вина;

4. нарушения на съня;

5. удоволствие от ежедневните дейности;

6. мисли за самонараняване.

Попълването отнема приблизително 5 минути.

Повечето международни препоръки приемат резултат ≥13 точки като индикация за вероятна следродилна депресия и необходимост от клинична оценка [21].

Важно е да се отбележи, че EPDS не поставя диагноза, а служи като инструмент за ранно откриване на жени с повишен риск.[21,22]

Други инструменти за оценка

Освен EPDS в клиничната практика могат да бъдат използвани:

1. Patient Health Questionnaire (PHQ-9);

2. Beck Depression Inventory;

3. Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7);

4. Whooley Questions.

Изборът зависи от здравната система и конкретната клинична ситуация [33].

Международни препоръки

Световна здравна организация (WHO)

WHO препоръчва:

-оценка на психичното здраве по време на бременността;

-повторен скрининг след раждането;

-интегриране на психичното здраве в първичната медицинска помощ;

-обучение на акушерки, акушер-гинеколози и общопрактикуващи лекари [1-3].

1. Интегриране на психичното здраве в майчино-детските грижи

WHO препоръчва психичното здраве да бъде неразделна част от всички услуги за майчино и детско здраве. Оценката на психичното състояние следва да се извършва по време на бременността, непосредствено след раждането и през първата година след него, а не само при наличие на изявени симптоми.

2. Рутинен скрининг за депресия и тревожност

Организацията препоръчва всички здравни специалисти, които работят с бременни и родилки, да бъдат обучени да разпознават ранните признаци на депресия, тревожност, суициден риск, тежки психични разстройства, нарушения във връзката майка–дете. При положителен скрининг жената трябва да бъде своевременно насочена към специалист по психично здраве.

3. Психосоциални и психологични интервенции

WHO препоръчва психосоциални и психологични интервенции по време на бременността и след раждането за превенция на следродилната депресия и тревожност, особено при жени с повишен риск. Сред препоръчваните подходи са:

1. когнитивно-поведенческа терапия (CBT);

2. интерперсонална психотерапия (IPT);

3. структурирана психообразователна подкрепа;

4. програми за взаимопомощ;

5. семейно консултиране;

6. домашни посещения от обучени здравни специалисти.

4. Обучение на неспециалисти

Поради недостига на психиатри и клинични психолози в много държави WHO препоръчва акушерки, медицински сестри и общопрактикуващи лекари да бъдат обучени да извършват първоначален скрининг, кратки психосоциални интервенции и насочване към специализирана помощ при необходимост. Този подход е част от програмата mhGAP, насочена към разширяване на достъпа до психично-здравни услуги.

5. Подкрепа, ориентирана към семейството

WHO подчертава, че психичното здраве на майката е тясно свързано със семейната среда. Поради това партньорите и близките трябва да бъдат включени в подготовката за родителството, обучението за ранно разпознаване на симптомите, програмите за психологична подкрепа, процеса на възстановяване след раждането.

6. Грижи, основани на уважение и липса на стигма

Според WHO всички услуги трябва да гарантират уважително отношение към родилката, защита на личното достойнство, поверителност, информирано съгласие и отсъствие на дискриминация и стигматизация. Този подход е основен принцип на концепцията за „позитивно следродилно преживяване“ (positive postnatal experience).

7. Непрекъснато проследяване

WHO препоръчва проследяването на психичното здраве да продължи през цялата първа година след раждането, тъй като значителна част от случаите на следродилна депресия се проявяват след традиционния шестседмичен следродилен преглед

NICE (Великобритания) препоръчва:

1. оценка на психичното здраве при всяко посещение по време на бременността;

2. скрининг между 4-та и 8-та седмица след раждането;

3. оценка при всяко съмнение за депресия;

4. бързо насочване към специалист при тежки симптоми [24].

Американски колеж по акушерство и гинекология (ACOG)

През 2023 г. ACOG препоръчва: универсален скрининг за депресия и тревожност, стандартизирани въпросници, наличие на ясен алгоритъм за последваща диагностика и лечение, също и проследяване след поставяне на диагнозата [25].

Предизвикателствата пред България

В България към момента липсва национална програма за универсален скрининг на следродилната депресия.

В повечето лечебни заведения EPDS не се използва рутинно, липсват стандартизирани алгоритми, проследяването приключва скоро след раждането, също така координацията между акушер-гинеколози, общопрактикуващи лекари, психолози и психиатри остава ограничена.

Положителна тенденция е увеличаващата се роля на неправителствени организации, професионални дружества и университетски екипи, които работят за повишаване на информираността относно майчиното психично здравe.

Следродилната депресия е многофакторно заболяване, чието развитие се определя от взаимодействието между биологични, психологически и социални фактори. Нелекуваното състояние оказва сериозно влияние върху здравето на майката, развитието на детето и благополучието на цялото семейство. Научните доказателства показват, че ранното разпознаване чрез валидирани инструменти като Единбургската скала (EPDS), съчетано с навременна професионална подкрепа, значително подобрява прогнозата. Интегрирането на скрининга в рутинните акушеро-гинекологични грижи представлява една от най-ефективните общественоздравни интервенции за намаляване на тежестта на следродилната депресия.

Превенция на следродилната депресия

Превенцията на следродилната депресия е сред най-рентабилните интервенции в общественото здраве. Според Световната здравна организация (WHO), качествената перинатална грижа трябва да включва не само проследяване на физическото състояние на майката и плода, но и системна оценка на психичното здраве, психосоциалните рискови фактори и нуждите от подкрепа [1-3].

Научните доказателства показват, че ранното идентифициране на жените с повишен риск значително намалява честотата и тежестта на следродилната депресия [1-3].

Универсална превенция

Универсалните превантивни мерки са насочени към всички бременни жени, независимо от индивидуалния риск.

Те включват:

-предоставяне на достоверна информация за психичните промени по време на бременността и след раждането;

-подготовка на бъдещите родители за следродилния период;

-обучение за разпознаване на ранните симптоми на депресия;

-подкрепа за кърменето;

-насърчаване на участието на партньора в грижите за новороденото;

-подобряване на здравната грамотност относно психичното здраве [1,2,32].

Според WHO информираните родители по-често търсят помощ навреме и проявяват по-висока ангажираност към препоръчаните здравни грижи.

Психообразованието има важна роля за намаляване на стигмата. Когато жените знаят, че следродилната депресия е медицинско състояние, а не „липса на майчински инстинкт“ или личен провал, те по-често търсят помощ [36].

Селективна превенция

Жените с повишен риск се нуждаят от по-интензивно проследяване.

Особено внимание следва да се обърне при:

-предходна депресия;

-тревожни разстройства;

-усложнена бременност;

-преждевременно раждане;

-многоплодна бременност;

-домашно насилие;

-социална изолация;

-липса на семейна подкрепа;

-нисък социално-икономически статус [17,32-36].

За тази група WHO препоръчва по-чести консултации и ранно включване на специалист по психично здраве. [1,24].

Ролята на социалната подкрепа

Множество метаанализи показват, че силната социална подкрепа намалява риска от развитие на следродилна депресия с приблизително 30–40% [32-36].

Най-значими са:

1. подкрепата от партньора;

2. помощта от семейството;

3. групите за родители;

4. срещите с други майки;

5. консултациите с акушерка;

6. домашните посещения след раждането.

Особено ефективни се оказват програмите, при които акушерки или медицински сестри посещават майките у дома през първите седмици след раждането.

Съвременният подход разглежда майката и детето като взаимосвързана система. Подкрепата за майката е инвестиция в ранното развитие и здравето на детето [19,20].

Лечение

Следродилната депресия е лечимо заболяване. Изборът на терапия зависи от тежестта на симптомите, риска за майката, риска за детето, желанието на майката, кърменето и наличието на придружаващи заболявания. Най-добри резултати се постигат чрез мултидисциплинарен подход [38].

1. Психотерапия

При лека и умерена депресия международните препоръки определят психотерапията като лечение на първи избор.

Най-добре проучени са:

а. Когнитивно-поведенческа терапия (CBT)

Подпомага промяна на негативните мисловни модели, справяне с тревожността, подобряване на самочувствието. Метаанализите показват значително намаляване на депресивните симптоми след когнитивно-поведенческа терапия [27,28].

б. Интерперсонална психотерапия (IPT)

Особено подходяща е за периода след раждането, тъй като разглежда промяната в социалните роли, партньорските взаимоотношения, семейните конфликти и адаптацията към родителството.

NICE препоръчва IPT като една от най-ефективните терапии за следродилна депресия [28,29].

2.Подкрепа от акушерки и медицински специалисти

WHO препоръчва разширяване на ролята на акушерките, медицинските сестри и специалистите от първичната помощ в ранното разпознаване на психичните проблеми [1,6].

Обучените специалисти могат да провеждат първоначална оценка, да използват скринингови инструменти, да предоставят базова психосоциална подкрепа, както и да насочват към психолог или психиатър при необходимост [1,6].

Този модел е особено важен за държави, в които достъпът до психиатри и клинични психолози е ограничен.

3. Медикаментозно лечение

При умерени и тежки случаи може да бъде необходимо медикаментозно лечение. Най-често се използват селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), като изборът на медикамент трябва да бъде индивидуализиран и съобразен с кърменето, общото здравословно състояние и предпочитанията на пациентката [17,25].

Решението за започване на лечение трябва да се взема съвместно от психиатър, акушер-гинеколог и пациентката след оценка на съотношението полза–риск.[24,25]

Общественоздравни ползи от ранната интервенция

Инвестициите в майчиното психично здраве имат дългосрочен положителен ефект.

Според OECD и WHO те водят до намаляване на разходите за здравеопазване, до по-малко хоспитализации, по-добро детско развитие, по-нисък риск от хронични психични заболявания, по-висока трудоспособност на родителите, и подобрено качество на живот [40].

Поради това редица европейски държави вече включват психичното здраве в стандартните майчино-детски грижи.

Какво може да се подобри в България?

Въпреки положителното развитие на майчиното здравеопазване през последните десетилетия, психичното здраве на родилките все още не е интегрирано системно в практиката.

Сред основните препоръки са:

1. Национален скрининг

Въвеждане на рутинно приложение на Единбургската скала (EPDS):

– през третия триместър;

-преди изписване от родилния дом;

-6–8 седмици след раждането;

-при необходимост до една година след раждането.[1,24,25]

2. Обучение на медицинските специалисти

Необходимо е обучение на:

-акушер-гинеколози;

-акушерки;

-общопрактикуващи лекари;

-педиатри;

-медицински сестри.

Темите трябва да включват както ранни симптоми, така и комуникация с пациентките, използване на скринингови инструменти, също и алгоритми за насочване.[1,6]

3. Разширяване на психологичната помощ

Необходим е по-добър достъп до клинични психолози, психотерапевти,психиатри и специализирани центрове за майчино психично здраве.

Особено важно е осигуряването на услуги в малките населени места чрез телемедицина и мобилни екипи.[7,46–50]

4. Междусекторно сътрудничество

Ефективната подкрепа изисква координация между Министерството на здравеопазването, Националния център по обществено здраве и анализи, Националната здравноосигурителна каса, лечебните заведения,общините,неправителствените организации, професионалните дружества.

5. Информационни кампании

Необходимо е повишаване на обществената информираност чрез национални кампании, информационни материали в женските консултации,дигитални платформи, обучение на бъдещи родители и медийни инициативи за намаляване на стигмата.[1,36]

Заключение

Майчиното психично здраве е съществен компонент на общественото здраве и определящ фактор за благополучието на бъдещите поколения. Следродилната депресия е едно от най-честите усложнения на перинаталния период, но същевременно е сред най-добре лечимите психични разстройства при условие, че бъде разпозната своевременно. Научните доказателства показват, че системният скрининг, ранната психологична подкрепа, достъпът до ефективно лечение и интегрираният мултидисциплинарен подход могат значително да намалят тежестта на заболяването.

За България основните предизвикателства остават липсата на национален скрининг, ограничената достъпност до специализирана психологична помощ и отсъствието на национална стратегия за перинатално психично здраве. Въвеждането на стандартизирани алгоритми за оценка и проследяване, обучението на медицинските специалисти и повишаването на обществената информираност са ключови стъпки към подобряване на качеството на майчино-детските грижи.

Инвестицията в психичното здраве на майките е инвестиция в здравето на децата, устойчивостта на семейството и развитието на обществото. По тази причина майчиното психично здраве следва да бъде разглеждано като стратегически приоритет в националните политики по обществено здраве.

Използвани източници:

1. World Health Organization. Guide for integration of perinatal mental health in maternal and child health services. Geneva: World Health Organization; 2022.
2. World Health Organization. WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience. Geneva: World Health Organization; 2022.
3. World Health Organization. Perinatal mental health [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2025 [cited 2026 Jul 28]. Available from: https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/promotion-prevention/perinatal-mental-health
4. World Health Organization. WHO guideline on self-care interventions for health and well-being, 2022 revision. Geneva: World Health Organization; 2022.
5. World Health Organization. Mental health: strengthening our response [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [cited 2026 Jul 28]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response
6. World Health Organization. Mental health gap action programme (mhGAP) intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 2.0. Geneva: World Health Organization; 2019.
7. World Health Organization Regional Office for Europe. European framework for action on mental health 2021–2025. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021.
8. World Health Organization Regional Office for Europe. The European Mental Health Action Plan 2013–2020. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015.
9. UNICEF. Maternal mental health and early childhood development. New York: United Nations Children’s Fund; 2021.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5-TR. 5th ed, text revision. Washington (DC): American Psychiatric Association Publishing; 2022.

11. O’Hara MW, Wisner KL. Perinatal mental illness: definition, description and aetiology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(1):3-12.
12. Shorey S, Chee CYI, Ng ED, Chan SWC, Tam WWS, Chong YS. Prevalence and incidence of postpartum depression among healthy mothers: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2018;104:235-248.
13. Wang Z, Liu J, Shuai H, Cai Z, Fu L, Liu Y, et al. Mapping global prevalence of depression among postpartum women. Transl Psychiatry. 2021;11:543.
14. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol. 2005;106(5 Pt 1):1071-1083.
15. Hahn-Holbrook J, Cornwell-Hinrichs T, Anaya I. Economic and health predictors of national postpartum depression prevalence: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of 291 studies from 56 countries. Front Psychiatry. 2018;8:248.
16. Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord. 2017;219:86-92.
17. Stewart DE, Vigod SN. Postpartum depression: pathophysiology, treatment, and emerging therapeutics. Annu Rev Med. 2019;70:183-196.
18. Meltzer-Brody S, Howard LM, Bergink V, Vigod S, Jones I, Munk-Olsen T, et al. Postpartum psychiatric disorders. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18022.
19. Slomian J, Honvo G, Emonts P, Reginster JY, Bruyère O. Consequences of maternal postpartum depression: a systematic review of maternal and infant outcomes. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19:294.
20. Stein A, Pearson RM, Goodman SH, Rapa E, Rahman A, McCallum M, et al. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet. 2014;384(9956):1800-1819.
21. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782-786.
22. Levis B, Negeri Z, Sun Y, Benedetti A, Thombs BD; DEPRESsion Screening Data (DEPRESSD) Collaboration. Accuracy of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) for screening to detect major depression among pregnant and postpartum women. BMJ. 2020;371:m4022.
23. Siu AL; US Preventive Services Task Force. Screening for depression in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016;315(4):380-387.
24. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance (CG192). London: NICE; updated 2020.
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Practice Guideline No. 4: Screening and diagnosis of mental health conditions during pregnancy and postpartum. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1232-1261.
26. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD001134.
27. Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. A meta-analysis of treatments for perinatal depression. Clin Psychol Rev. 2011;31(5):839-849.
28. Cuijpers P, Brännmark JG, van Straten A. Psychological treatment of postpartum depression: a meta-analysis. J Clin Psychol. 2008;64(1):103-118.
29. Milgrom J, Gemmill AW. Identifying perinatal depression and anxiety: evidence-based practice in screening, psychosocial assessment and management. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015.
30. WHO. Thinking healthy: a manual for psychosocial management of perinatal depression. Geneva: World Health Organization; 2015. Chisholm D, et al.
31. Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global health priority. Lancet Psychiatry. 2016;3(10):1021-1031.

32. Biaggi A, Conroy S, Pawlby S, Pariante CM. Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: a systematic review. J Affect Disord. 2016;191:62-77.
33. Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SM, Davis MM. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(1):5-14.
34. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26(4):289-295.
35. Beck CT. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs Res. 2001;50(5):275-285.
36. Goodman JH. Women’s attitudes, preferences, and perceived barriers to treatment for perinatal depression. Birth. 2009;36(1):60-69.

37. Eurostat. European Health Interview Survey (EHIS): metadata. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2024.
38. Eurostat. 7.2% of people in the EU suffer from chronic depression [Internet]. Luxembourg: European Commission; 2021 [cited 2026 Jul 28]. Available from: https://ec.europa.eu/eurostat
39. Eurostat. Demography of Europe – 2026 edition. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2026.
40. Organisation for Economic Co-operation and Development, European Union. Health at a Glance: Europe 2024: State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing; 2024.
41. European Observatory on Health Systems and Policies. Bulgaria: Country Health Profile 2023. Brussels: OECD Publishing, European Observatory on Health Systems and Policies; 2023.
42. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Good Clinical Practice Advice: Maternal Mental Health. London: FIGO; 2023.
43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1262-1288.
44. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management (NG222). London: NICE; 2022.
45. MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers’ Care: Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2024. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit; 2024.
46. Министерство на здравеопазването. Национална здравна стратегия 2030. София: Министерство на здравеопазването; 2023.
47. Национален център по обществено здраве и анализи. Анализ на състоянието на психичното здраве в България. София: НЦОЗА; 2022.
48. Национален статистически институт. Здравеопазване и демографски процеси в България. София: НСИ; 2024.
49. Национален статистически институт. Раждаемост и демографски процеси. София: НСИ; 2024.
50. European Observatory on Health Systems and Policies. Bulgaria: Health system review. Health Systems in Transition. 2018;20(4):1-230.

Дисклеймър: Статията е с образователна и информативна цел, и отразява експертното мнение на автора към момента на публикуване. Тя не представлява индивидуален медицински съвет и не може да замести консултация с квалифициран медицински специалист, съобразена с конкретното здравословно състояние.