Първичната здравна помощ като инвестиция в общественото здраве

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА И ПЕРСПЕКТИВИ ПРЕД ПЪРВИЧНАТА ЗДРАВНА ГРИЖА В БЪЛГАРИЯ

ВЪВЕДЕНИЕ В ОСНОВНИТЕ ПОНЯТИЯ, СВЪРЗАНИ С ПЪРВИЧНАТА ЗДРАВНА ГРИЖА

Първичната здравна помощ (ПЗП) е основата, върху която се изгражда всяка ефективна, справедлива и устойчива здравна система. Тя е първата точка на контакт на хората със здравните услуги и играе ключова роля не само в лечението, но и в превенцията, ранната диагностика и дългосрочното проследяване на здравето. В условията на застаряващо население, нарастващи хронични заболявания и здравни неравенства, укрепването на първичната здравна помощ се превръща в стратегически приоритет за общественото здраве.

Всички хора, навсякъде, имат право да постигнат най-високото достижимо ниво на здраве. Това е основната предпоставка на първичната здравна грижа. Първичната здравна помощ е подход на цялото общество за ефективно организиране и укрепване на националните здравни системи, за да са достъпни услугите за здраве и благополучие за общностите. Първичната здравна помощ има три основни компонента:
-Интегрирани здравни услуги за задоволяване на здравните нужди на хората през целия им живот.
-Справяне с детерминантите на здравето чрез многосекторна политика и действие.
-Овластяване на индивиди и общности да поемат отговорност за собственото си здраве.
Първичните здравни грижи позволяват на здравните системи да поддържат здравните нужди на дадено лице-от насърчаване на здравето до превенция на заболяванията, лечение, рехабилитация, палиативни грижи и др. Тази стратегия също така гарантира, че здравните грижи се предоставят по начин, който е съсредоточен върху нуждите на хората и зачита техните предпочитания. Първичната здравна грижа се счита за най-приобщаващия, справедлив и рентабилен начин за постигане на универсално здравно покритие.

ПЪРВИЧНАТА ЗДРАВНА ГРИЖА-ЗНАЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ, ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА, БЪДЕЩЕ И ИНОВАЦИИ

Добре функциониращата първична здравна помощ осигурява навременен и достъпен контакт със здравната система. Личните лекари и екипите в първичната помощ познават своите пациенти, техния социален контекст и рискови фактори, което позволява по-цялостен и персонализиран подход към здравето.

Изследванията в общественото здраве показват, че силната първична здравна помощ е свързана с:

• по-добри здравни резултати;
• по-ниска смъртност;
• по-малко хоспитализации, които могат да бъдат предотвратени;
• по-ефективно използване на ресурсите в здравната система.

Първичната здравна помощ е ефективен и ефикасен начин за справяне с основните причини за лошото здраве и рисковете от него. Тя е инвестиция с добра стойност, тъй като качествените първични здравни грижи намаляват общите разходи за здравеопазване и нуждата от болнично лечение, което е много по-скъпо. Също така е от ключово значение за укрепване на устойчивостта на здравните системи, така че да са готови да реагират и възстановят при шокове и кризи. Множество научни изследвания доказват, че здравните системи с добре развита първична помощ постигат по-добри здравни резултати и по-висока ефективност. Starfield, Shi и Macinko (2005) подчертават, че силната първична здравна помощ е свързана с по-ниска смъртност, по-добър контрол на хроничните заболявания и по-справедливо разпределение на здравните услуги. Тези резултати потвърждават значението на ПЗП не само като медицинска, но и като социална интервенция.
Стремежът към здравна сигурност изисква инвестиции в първичната здравна грижа. Преориентирането на здравните системи към подхода на първичната здравна помощ осигурява огромни ползи за работата на здравната система. Това изисква набор от реформи и политически интервенции, но преди всичко-ангажираност. Изграждането на силна първична здравна помощ е свързано с по-добри здравни показатели на населението и по-ефективно функциониране на здравните системи. Според Световната здравна организация първичната здравна помощ е „крайъгълен камък на ориентираните към хората здравни системи и основен механизъм за постигане на универсално здравно покритие“ (WHO, Primary Health Care, 2019).
Развитието, стабилността и финансирането на първичната здравна помощ в страните от ЕС са различни. Така например по данни на Европейската Комисия за 2021г разпределението на общопрактикуващи лекари на 100хил. население варира. Данните са представени на следната графика:

За България на 100хил. население се падат 59.67 общопрактикуващи лекари, което е един от най-ниските показатели в ЕС. За съжаление данните също сочат, че повече от половината общопрактикуващи лекари са на възраст на и над 55г, което създава трайна тенденция за влошаване на кадровия дефицит в сферата. Особено важен аспект е ролята на първичната здравна помощ за намаляване на здравните неравенства. Европейската комисия акцентира върху необходимостта от укрепване на ПЗП като средство за осигуряване на равнопоставен достъп до здравни услуги, особено за уязвими и маргинализирани групи от населението (European Commission, n.d.). Добре организираната първична помощ улеснява ранния контакт със здравната система и предотвратява ненужни хоспитализации.
Европейската комисия финансира различни проекти, които имат за цел подобряване, усъвършенстване и модернизиране на първичната здравна грижа, което да гарантира ефикасността и достъпността й. Така например австрийският проект за подобряване на първичната здравна грижа има за цел да насърчи междупрофесионалното сътрудничество между здравните специалисти, пациентските организации, публичните администратори на здравната система и заинтересованите страни, свързани с образованието и науката, чрез създаване на австрийската платформа за първично здравеопазване. Тя е пусната през 2022г и ще насърчава иновациите в рамките на първичната здравна грижа, като по този начин насърчава привлекателността на работните места в тази сфера.
Друг проект е изготвен от Националния институт за публично здраве-Словения, който стартира 2014г. Фокусиран е върху развитието и приложението на програми за превенция в първичната здравна помощ и местните общества. Този проект възприема различен подход към услугите за превенция-чрез намаляване на неравенствата в здравеопазването и по този начин подобряване на цялостното обществено здраве в местните общности. Приложени на ниво първична здравна помощ тези услуги за подобряване се фокусират върху превантивната медицина, промоцията на здравето и образованието, дейностите за подобряване на здравето и дейностите, насочени към намаляване на неравнопоставеността в здравеопазването във всички групи от населението.
Първичната здравна грижа среща редица предизвикателства в наши дни, които изискват мерки за обезпечаване на достъпа до медицинска помощ. Фактори като военновременната обстановка, застаряващото население, мигрантските вълни, пандемията от SARS CoV-2 и природните катаклизми бяха в последните години, и продължават да са крайъгълните камъни, с които здравните системи са принудени да се справят. Така например руската инвазия в Украйна разсели над 6млн. украинци в цяла
Европа, изостряйки съществуващите предизвикателства в здравните системи в приемащите бежанци страни. Доклад на Европейския район на СЗО, базиран на бърз систематичен преглед и експертни интервюта от 7 държави подчертава значителните психически и физически нужди на бежанците. Той също разглежда острите и средносрочни отговори и разглежда възможностите за трансформативна политика с цел подобряване на устойчивостта на здравните системи, докато конфликтът продължава. Многосекторното сътрудничество улеснява този отговор с участието на НПОта и международни агенции. Улеснени от Директивата на ЕС за временна закрила, страните промениха законодателството, за да осигурят достъп до здравеопазване, както и до първични здравни грижи. Остават обаче предизвикателствата при достъпа до първична здравна помощ, поради липса на ефективни механизми за трансгранична здравна информация, обмен и недостиг на работна сила.
Независимо от националните различия, в здравната политика на европейските страни се наблюдават общи приоритетни направления, като едно от тях е преориентацията от болнична към извънболнична помощ. Като примери за утвърдено приоритетно място на първичната мед. грижа са Великобритания, Дания, Холандия, Норвегия и др. Когато ОПЛ са повече от специалистите и системата работи ефективно, медико-социалната и икономическата ефективност на здравната система и показателите на общественото здраве са по-добри.
Според доклад на Европейската комисия за нивото на здравеопазването в ЕС се очертават няколко предизвикателства, едно от които е дигиталната трансформация на здравните системи, които се задължават да обезпечат и промотират дигиталните здравни умения както пред широката публика, така и сред медицинския персонал. Пандемията от КОВИД-19 изиграва съществена роля на катализатор за изграждането на нови начини за първична здравна помощ. Такъв начин е телемедицината и съпътстващите я електронни рецепти, здравни досиета и телеконсултации. В същото време дигиталните умения сред държавите, различните здравни системи, различните възрастови група показват големи различия. Това крие риск за увеличаване на здравните неравенства и затруднен достъп до първична здравна помощ. На графиката е показана пропорцията на индивидите между16-74г, които запазват час за преглед през уебсайт и образованието им. За 2022г ясно се откроява като най-голям делът на пациентите с висше образование:

Употребата на изкуствен интелект (AI) в здравеопазването има големи възможности за иновация. Въпреки това е от решаващо значение да се избегнат свързаните с него предразсъдъци. Европейската комисия предприема конкретни стъпки, като например предложението за European Health Data Space (EHDS) и предложението за AI Act.

ПЪРВИЧНАТА ЗДРАВНА ГРИЖА В БЪЛГАРИЯ-ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ, ЗАКОНОВИ РАЗПОРЕДБИ, ПРОБЛЕМИ, ПЕРСПЕКТИВИ И РЕШЕНИЯ

В българския контекст първичната здравна помощ е ключов елемент на системата на извънболничната медицинска помощ. Според Воденичаров и колектив (2013) общественото здраве изисква интегриран подход, при който първичната помощ, профилактиката и здравната политика действат съгласувано. Допълнително, Воденичаров и Борисов (2017) подчертават, че в условията на демографски промени и глобализация укрепването на първичната здравна помощ е необходимо условие за устойчиво развитие на здравните системи.

Стратегическите задачи на първичната здравна помощ у нас са регламентирани в действащото здравно законодателство. Законът за лечебните заведения урежда устройството и дейността на отделните лечебни заведения за извънболнична помощ.
-амбулатории за първична мед. помощ
-амбулатории за специализиран мед. помощ
-самостоятелни медико-диагностични и медико-технически лаборатории
Общопрактикуващият лекар(ОПЛ) диагностицира заболяванията, назначава терапията и проследява лечението. При необходимост от повече изследвания или при трудности в диагностиката ОПЛ насочва пациента за консултация с тесен специалист. Съгласно наредба 40 за здравни дейности, гарантирани от НЗОК ОПЛ осигурява непрекъснатост на мед. грижи за регистрираните при него лица.
НЗОК представлява интересите на здравноосигурените лица и осигурява функционирането на механизми за оценка на качеството на мед. обслужване. То включва:
-достъпност
-равнопоставеност
-безопасност
-социална приемливост
-своевременност
-ефективност
-ефикасност
Съгласно действащото законодателство достъпът до медицинска помощ е „ право на всеки гражданин“, като условията за достъп са регламентирани в Закона за здравето, както и в Закона за здравно осигуряване.

ПРАВО НА ДОСТЪПНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ-ПРИНЦИПИ:

• Своевременност, достъпност и качество на мед. Помощ
• Равнопоставеност при оказване на мед. Помощ с приоритет деца, бременни и майки на деца до 1г.
• Сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения.
• Зачитане на правата на пациентите.
  Според чл. 82 извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на български граждани се предоставят здравни услуги, които са свързани с:
• Медицинска помощ при спешни състояния
• Профилактичен преглед и изследвания, и акушерска помощ за всички здравно неосигурени жени
• Стационарна психиатрична помощ
• Осигуряване на кръв и кръвни продукти
• Трансплантация на органи. тъкани и клетки
• Задължително лечение/изолация
• Експертиза за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност
• Заплащане на лечение за заболявания при условия и ред, определени от Министерството на здравеопазването
• осигуряване на устойчивост на мед. Дейности и специализирани грижи, предоставени на определени лица в изпълнение на проекти и програми, финансирани със средства от европейски структури, фондове или други финансови институции
• Асистирана репродукция
• ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ПРЕД ДОСТЪПА ДО МЕДИЦИНСКА ГРИЖА:

1. Кадрови дефицит, нехомогенно разпределение на медицинските специалисти в населените места.
2. Недостатъчно финансиране на първичната здравна помощ.
3. Ограничен достъп за здравно неосигурените пациенти.
4. Снижаване на доверието в медицинските специалисти.
5. Недостатъчен брой дейности, финансирани от НЗОК.
6. Финансови пречки за пациентите.
   Според данни на Националния статистически институт към 31.12. 2023г. общият брой общопрактикуващи лекари (ОПЛ) в страната е бил 3750, като разпределението им по области е изключително неравномерно. Най-нисък е броят в Разград-42, Търговище-43 и Кърджали-49. Броят на практикуващите ОПЛ е с трайна тенденция да намалява. За сравнение броят на личните лекари в страната през 2018 е бил 4199. Средно на 1 ОПЛ се падат 1667 пациенти, вероятно към момента са повече, тъй като данните са от 2018г. България е сред страните в ЕС с най-малко ОПЛ на 100хил. души.
   Друг основен проблем е кадровият дефицит в тази мед. област-поради непривлекателност, липса на конкурентно заплащане, териториални пречки. Повишаването на средната възраст на ОПЛ на и над 55г също е алармиращ фактор, който предсказва последващо намаляване на броя на ОПЛ.
   Друг проблем, който възпрепятства достъпа до първична здравна помощ е частичната или липсата на финансиране на здравни услуги и изследвания от НЗОК. Така например остеометрията е изследване, което служи за диагностика на остеопороза. СЗО излиза с доклад, че остеопорозата е на трето място по разпространение на хронично заболяване в Европа. Въпреки, че съществува национална програма за ограничаване на остеопорозата в България, изследването не се поема от НЗОК, което би била сериозна пречка за изследване на пациенти с ограничени доходи,което от своя страна би довело до забавяне на диагнозата, забавяне на лечението и влошаване на заболяването.
   В Националната здравна стратегия 2030, приета 2024г е залегнало развитие на капацитета на извънболничната помощ с фокус върху първичната медицинска помощ.
   ОСНОВНИ ПОЛИТИКИ,НАСОЧЕНИ КЪМ ПЪРВИЧНАТА ЗДРАВНА ГРИЖА:

• Осигуряване на всеобхватни грижи.
• Връщане на ролята на основен център за управление на грижите за здравите хора и хората с установени заболявания.
• Преразглеждане на пакета здравни дейности, заплащани от НЗОК.
• Дофинансиране чрез програми/финансови механизми с държавно, общинско и друго финансиране.
• Преодоляване на неравномерното разпределение на ОПЛ с инвестиции и изграждане на нови практики в отдалечените места, както и закупуване на нова и съвременна апаратура.
• Организиране на мобилни кабинети във всички 28 области в страната.
• Инвестициите ще бъдат осигурени чрез средства по Националния план за възстановяване и устойчивост, както и новата програма „ Развитие 2021-2027 на регионите“. Стимули ще бъдат осигурени и от програма „ Развитие на човешките ресурси 2021-2027“.
• Местоположенията и необходимият брой на амбулаториите за извънболнична помощ ще бъдат съобразени с анализа и картирането на нуждите от здравни услуги и инвестиции в извънболничната помощ в отделните региони на страната, направени в Националната карта на дългосрочните нужди от здравни услуги.
  ЦЕЛЕВИ ПРЕПОРЪКИ НА ПОЛИТИКАТА, СВЪРЗАНИ С ПЗП:

1. Да се увеличи относителния дял на средствата за извънболнична помощ.
2. Да се разшири пакета извънболнични дейности, заплащани от НЗОК.
3. Да се развиват интегрирани здравно-социални услуги в общността ,грижи в дома.
4. Развитие на високоспециализирана мед. помощ в подкрепа на първичната мед. грижа, осигуряваща диагностика, лечение и проследяване, диспансерно наблюдение и рехабилитация.
5. Създаване на условия за преодоляване на регионалните дисбаланси чрез създаване на системи от нива за достъп до мед. грижа с развитие на регионално лечебно заведение.
   Националната стратегия за електронно здравеопазване и дигитализация на здравната система предвижда цифрова трансформация в сектор здравеопазване, базирана на трите технологични стълба: технологии, безжични комуникационни мрежи и високоскоростни оптични мрежи за пренос на данни. Изграждането на стабилно ел. здравеопазване би допринесло за улесняване на работния процес в първичната здравна грижа, повишаване на достъпността, подобряване на превенцията и др. Създаването на национална здравна система, развитието на телемедицината, улесняване на обмена на данни, гарантиране на киберсигурността са част от областите на въздействие по отношение на електронното здравеопазване.
   Макар на практика някои от елементите на ел. здравеопазване да създадоха затруднения при въвеждането им, като ел. рецепти например, данните към момента сочат, че самолечението с антибиотици намалява, което в бъдещ порядък би намалило риска от възникване на антибиотична резистентност, поради безконтролна употреба на антибиотични лекарствени средства.

През последните години СЗО насърчава всички страни да преориентират здравните си системи към първична здравна помощ. В „Световната стратегия на СЗО за интегрираните здравни услуги за хората 2016-2026“ се подчертава необходимостта от изграждане на силни системи, насочени към първична здравна помощ. Гарантира се достъпност до предлаганите услуги на цялото население, както и осигуряване на адекватно финансиране, подходящо обучение и добра координация с други услуги и сектори. Европейската комисия финансира редица проекти, които имат за цел подобряване, модернизиране и усъвършенстване на първичната здравна помощ в съответните здравни системи. Въпреки това, развитието и състоянието на първичната здравна помощ сред страните-членки на ЕС е различно.
Въвеждането на ел. здравеопазване, mHealth, телемедицината и навлизането на изкуствения интелект в здравеопазването са иновативните стъпки към една по-достъпна и справедлива първична здравна помощ. Въпреки това информационните технологии изискват допълнително обучение и промоция, които да гарантират равнопоставеност в достъпа до ел. здравни грижи.
В противовес със световните и европейски стратегии за преориентиране към първична здравна помощ, в България тя е недостатъчно застъпена. Кадровият дефицит, недостатъчното финансиране, прогресивната ерозия в доверието лекар-пациент са част от алармиращите проблеми в този сектор на здравеопазването. Въвеждането на ел. здравеопазване е крачка към световната тенденция на дигитализацията на здравеопазването и въпреки предизвикателствата е правилната посока на развитие. Макар и на начален етап, въведените компоненти на ел. здравеопазване като ел. рецепти за антибиотични препарати показват положителни резултати, които в дългосрочен план биха имали позитивен ефект върху общественото здраве. Нуждата от политическа ангажираност за проблемите на извънболничната помощ все повече изиграват своята роля за настоящото състояние на първичната здравна грижа.. Независимо от, без съмнение важните политики, залегнали в Националната стратегия 2030, необходимостта от политическа стабилност за тяхното изпълнение е императивна. В настоящата турбулентна политическа обстановка, която няма изгледи да бъде преодоляна в кратък срок, текстът, залегнал в Националната Стратегия 2030, свързан с първичната здравна грижа, изглежда като констатация на настоящите проблеми в този сектор на мед. помощ, който предлага варианти за тяхното решение, но не и като твърдо поет политически ангажимент, който има реален шанс да бъде изпълнен. В заключение може да се подчертае, че укрепването на първичната здравна помощ е неразделна част от стратегиите за подобряване на общественото здраве. Международните и националните доказателства ясно показват, че инвестициите в ПЗП водят до по-здраво население, по-малки здравни неравенства и по-устойчива здравна система (WHO, 2019; European Observatory on Health Systems and Policies, 2020).

Използвана литература:

European Commission. (n.d.). European Commission – Official website. https://commission.europa.eu/index_en

European Commission. (n.d.). Enhancing primary health care. https://commission.europa.eu/

European Observatory on Health Systems and Policies. (2020). Strengthening primary care: Policy brief. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.

European Observatory on Health Systems and Policies. (2022). Primary health care in Europe: From Alma-Ata to Astana and beyond. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.

Eurostat. (n.d.). Eurostat database. https://ec.europa.eu/eurostat/data/database

Kringos, D. S., Boerma, W. G. W., Hutchinson, A., van der Zee, J., & Groenewegen, P. P. (2010). The breadth of primary care: A systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Services Research, 10, 65. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-65

Министерство на здравеопазването на Република България. (n.d.). Закон за здравето. https://old.mh.government.bg

Министерство на здравеопазването на Република България. (2020). Национална здравна стратегия 2021–2030. София: МЗ.

Министерство на здравеопазването на Република България. (n.d.). Национална здравна стратегия 2030. https://old.mh.government.bg

National Health Insurance Fund. (n.d.). Закон за здравното осигуряване. https://www.nhif.bg/upload

National Statistical Institute. (n.d.). Лекари по специалности в лечебните и здравните заведения на 31.12. по статистически райони и области. https://www.nsi.bg/bg/content

Starfield, B., Shi, L., & Macinko, J. (2005). Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly, 83(3), 457–502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x

The Lancet Regional Health – Europe. (n.d.). Journal homepage. https://www.sciencedirect.com

Vodenicharov, T., Popova, S., Shipkovenska, E., & Mutafova, M. (2013). Socialna medicina. Sofia: GorexPress.
(Воденичаров, Ц., Попова, С., Шипковенска, Е., & Мутафова, М.)

Vodenicharov, T., & Borisov, V. (2017). Fenomenat obshtestveno zdrave v promenyashtiya se svyat. Sofia: GorexPress.
(Воденичаров, Ц., & Борисов, В.)

World Health Organization. (1978). Declaration of Alma-Ata. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. (2018). Declaration of Astana: Global Conference on Primary Health Care. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. (2019). Primary health care on the road to universal health coverage: 2019 global monitoring report. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. (n.d.). Primary health care. https://www.who.int/

World Health Organization. (n.d.). Primary health care (health topics). https://www.who.int/health-topics

Дисклеймър: Статията е с образователна и информативна цел, и отразява експертното мнение на автора към момента на публикуване. Тя не представлява индивидуален медицински съвет и не може да замести консултация с квалифициран медицински специалист, съобразена с конкретното здравословно състояние.