„Разговори за обществено здраве“ събира различни гледни точки върху ключови предизвикателства, политики и практики в сферата на общественото здраве. Целта е информиран разговор, който свързва експертното мнение с обществения контекст.
Доц. Цветелина Великова, д.м.:
„Изградете устойчиви навици, не отлагайте профилактичните прегледи и редовните ваксинации, проверявайте здравните съвети, преди да ги приложите – дали източникът е надежден, дали са научно обусловени, дали могат да навредят. Допитайте се до правилните специалисти и не правете експерименти със себе си и децата си.“
Здравейте, доц. Великова, Благодаря Ви за това интервю за блога „Обществено здраве за всеки“ и нашата рубрика „ Разговори за обществено здраве“! Представете се накратко:
Казвам се Цветелина Великова и съм лекар, специалист по клинична имунология, доцент в Медицинския факултет на Софийския университет „Св. Климент Охридски“. Имам докторска степен по имунология и магистърска степен по обществено здраве и здравен мениджмънт. Работила съм в лаборатории по клинична имунология, преподавам на студенти по медицина, а като изследовател ръководя научна група. Интересите ми са свързани с имунната система и това как знанията за нея да помогнат за по-добра профилактика, диагностика, лечение и цялостна грижа за пациентите. Преди 8 години създадох и блог, посветен на имунологията, в който се старая да публикувам информация за това как работи имунната система, как да се грижим за здравето си и това на децата ни, както и най-новите изследвания в областта.
Какво ви мотивира да работите в сферата на здравеопазването?
Въпреки сериозните проблеми в здравеопазването в нашата страна все още намирам мотивация за работа и тя се корени във възможността научното знание да бъде пренесено в клиничната практика и да бъде полезно за конкретен човек. В клиничната имунология често трябва да съпоставяме нa пръв поглед крайно различни системни оплаквания, да мислим за редки диагнози и състояния, за да стигнем до правилната диагноза заедно с колегите от другите специалности. Харесва ми и преподаването, защото така споделяме знания и учим заедно със студентите.
Как бихте обяснили значението на общественото здраве от гледна точка на вашата специалност?
От гледна точка на клиничната имунология знаем, че здравето не зависи само от индивидуалния избор на човека. Имунизациите са най-добрият пример за това. Ваксинационните програми осигуряват профилактика на инфекции, които могат да са както смъртоносни, така и инвалидизиращи. Дългогодишният ни опит с ваксините доказа, че те са полезни не само за ваксинирания човек, а и за цялото общество благодарение на колективния имунитет, който се изгражда и защитава всички членове на обществото. Допълнително – достъпът до подобрена диагностика и достоверна здравна информация, проследяването на хроничните заболявания и възможността за създаване и прилагане на нови терапии влияят също положително на големи групи от хора едновременно. Така от гледна точка на имунологията общественото здраве означава да намаляваме риска за развитие на заболявания и да осигуряваме навременна грижа, особено за по-уязвимите хора.
Кои са трите най-важни съвета, които бихте дали на хората за по-добро здраве?
Моите три съвета са относно здравословните навици, профилактиката и здравната интелигентност. Първо, изградете устойчиви навици: разнообразно хранене, достатъчно движение и качествен сън, отказ от тютюнопушене, ограничение на алкохола и други вредни навици. Нашето тяло има големи компенсаторни възможности, но е само едно и нямаме нито „резервни части“, нито „друг шанс“ тялото да ни служи дълги години. Това се отнася не само до нас самите, но и до нашите деца, които също трябва да научим на грижа за себе си. Второ, не отлагайте профилактични прегледи и редовните ваксинации. Те също са част от грижата за себе си, тъй като намаляват значимо риска от развитие на огромен брой често срещани заболявания, водещи до ранна инвалидизация и смърт. Трето, проверявайте здравните съвети, преди да ги приложите – дали източникът е надежден, дали са научно обусловени, дали могат да навредят и т.н. Не се доверявайте на гръмки твърдения като „детоксикация“, „подсилване“ и т.н. Допитайте се до правилните специалисти и не правете експерименти със себе си и децата си.
Каква е ролята на превенцията във вашата област?
Превенцията в клиничната имунология включва ваксинациите като профилактични мерки, които вече споменахме, но също така ранно откриване на състояния, свързани с имунната система. Ваксинациите – тези, които са включени в Имунизационния календар, препоръчителните, сезонните и терапевтични ваксини, целят намаляване на риска от възникване на инфекции, но също така и свеждане до минимум на риска от усложнения и смърт от тези инфекции. Имунологията и ваксинопрофилактиката са тясно свързани с епидемиологията и благодарение на това ние знаем, че защитата на отделния човек след ваксинация надхвърля индивидуалното ниво и осъществява превенция и за останалите членове на обществото, вкл. тези, които не могат да получат ваксини в дадения момент поради медицински състояния, прилагана терапия и др. Превенцията в клиничната имунология включва още ранно разпознаване на симптомите и правилно диагностициране на деца и възрастни с имунен дефицит, автоимунно или друго заболяване, свързано с имунната система. Това означава още да не се правят излишни изследвания, нито да се започва терапия без ясна причина. При заболяванията на имунната система целта е навреме да се открие кое е състоянието, да се назначи подходяща терапия и да се избегнат усложнения – това е валидно и за станалите клинични области на медицината.
Какво е нивото на здравна култура в града/населеното място, в което практикувате? Какви мерки бихте препоръчали, за да се повлияе в позитивен аспект?
Работя в София и Русе, но и дистанционно в останалите градове в страната, и не виждам големи различия в здравната култура на хората. Забелязвам положителна тенденция – хората вече задават конкретни въпроси, интересуват се от новостите в медицината, търсят мнение и коментар от надеждни специалисти за рекламни публикации и статии в социалните мрежи. Полезните мерки според мен включват здравните и медицински специалисти да предоставят обяснения на разбираем език, да отделят повече време по време на консултацията в кабинета, за да се обсъдят и начина на живот на пациента и как да се подобри, да се осигури здравно образование в училищата и да се изразяват ясни публични послания за профилактика, ваксини и здраве. Това, което Вие споделяте към хората във Вашия здравен блог за общественото здраве, също е част от позитивното повлияване и повишаване на здравната култура.
Да поговорим за хранителните добавки. Какво определяме като хранителни добавки и какво е тяхното място в съвременната здравна система?
Хранителните добавки, или т.нар. суплементи, са концентрирани източници на хранителни вещества или други съставки, предназначени да допълват (суплементират) обичайното хранене. В Европейския съюз те се разглеждат като храни и подлежат на правилата за безопасност, етикетиране и здравни твърдения за храни. Истината е, че регулаторите в САЩ и Европа отдавна настояват за по-стриктни изисквания към производството, ефективността и безопасността на хранителните добавки. Нещо повече, целта е регулациите при хранителните добавки да се доближат до тези на лекарствата – вкл. да се изисква провеждане на клинични изпитвания за безопасност и ефективност. Хранителните добавки имат своето място и то е при конкретна потребност на организма, например установен дефицит на витамини или по време на период с повишени нужди, напр. бременност. Отново е необходимо да напомним, нещо, което знаем, но е време и да го приемем и прилагаме – хранителните добавки не заместват разнообразното хранене, нито профилактиката или лечението на заболяване, те само ги допълват.
Колко широко разпространена е употребата на хранителни добавки и кои са основните причини хората да ги приемат?
Употребата на добавки е изключително широко разпространена – няма пациент, дошъл за първи път при мен за консултация – дете или възрастен, който да не използва една или повече добавки. Причините са най-често желание да се чувстват по-добре, да имат повече енергия или да „подсилят“ имунитета си. Дали да се приемат добавки зависи от много фактори – възраст, общо здравословно състояние, наличие на заболявания, установени дефицити и т.н. В повечето случаи, обаче, когато употребата на добавки е по собствено усмотрение, не се достига търсената ефективност. Нещо повече – комбинирането на добавки може да доведе до негативни ефекти и рискове за здравето на хората, които ги приемат.
Какво показват научните данни за ефективността на хранителните добавки?
Не можем да дадем една обща оценка за всички добавки. При установен дефицит на даден витамин или минерал, приемът им може да има ясна полза за здравето. За много продукти, рекламирани като „подсилващи имунитета“ и т.н., обаче липсват достатъчно клинични данни за ефекта на конкретния продукт. При търсене в голямата база данни за научни статии PubMed термините „имуномодулатори“, „имуностимулатори“ и „добавки“ дава малко над 320 научни публикации, което е хиляди пъти по-малко от броя публикации за лекарства имуномодулатори и/или имуностимулатори. Също така, след филтриране на научните публикации става ясно, че преобладаващата част от тях се отнасят до определена съставка, проучвана в лабораторни условия, а не като част от добавка, няма клинични данни – как действа добавката, съдържаща тази съставка, след като се приложи при голяма група от хора. Дори когато има научни данни за дадена съставка в хранителна добавка, те не се пренасят автоматично върху всяка доза, комбинация и търговски продукт. Важният въпрос е какъв измерим положителен резултат е показан при хора, които са го приемали, както и какви странични ефекти са имали. Последното е най-съществената и пренебрегвана част от дискусията – липсват данни за безопасност, а нежеланите реакции не се описват, защото липсва ясна система за събирането им, както е например при лекарствените средства. Хората трябва да имат предвид, че ако даден продукт е добавка, това не означава, че не може да им навреди, отделно от това дали изобщо ще им помогне да постигнат желаната цел. На по-заден план, но не бива да се пренебрегва, е финансовото измерение при употребата на добавки.
В кои случаи хранителните добавки могат да бъдат полезно допълнение към храненето и кога приемът им е неоправдан?
Добавките са категорично полезни при установен дефицит, ограничителен хранителен режим, бременност или друга конкретна медицинска ситуация. Понякога са нужни и когато усвояването на хранителни вещества е нарушено. Важно е да се спазват индивидуалните препоръки и да се избягва самоназначаването на добавки заради реклама. Приемът „за всеки случай“ на няколко продукта едновременно, без ясна цел, без оценка на храненето и без необходимите изследвания, често е неоправдан. Той може да увеличи разходите, да доведе до нежелани реакции. А когато приемът на добавки е свързан с желание да се намалят съществуващи оплаквания, това може да доведе до отлагане на търсенето на истинската причина за симптомите, забавяне на диагнозата и назначаване на лечение, което носи потенциални вреди за пациента.
До каква степен дефицитът на определени витамини и минерали може да бъде надеждно установен и кога е необходимо да се предприеме суплементация?
Някои дефицити могат да се установят с подходящи лабораторни изследвания, но резултатите се тълкуват винаги според симптомите, начина на хранене, възрастта, наличие на съпътстващи заболявания и дали и какви лекарства се приемат. Няма универсален „пълен панел“ от изследвания, валиден за всеки. Също така не се налага да се провеждат изследвания за дефицити профилактично, ако няма оплаквания. Може би има едно изключение – профилактика на витамин Д, тъй като нашата страна е ендемична за недостатъчност и дефицит на този витамин. Също така е важно лабораторните изследвания да се коментират заедно като показатели, клинични оплаквания и т.н. Например при съмнение за дефицит на желязо се оценява не само неговото серумно ниво, но и показателите на кръвната картина и тези за железните запаси. Така суплементацията е безопасна и ефективна единствено ако се прилага с определена цел, подходяща доза и план за проследяване.
Съществува ли риск от прекомерен прием на витамини и минерали и какви могат да бъдат последствията за здравето?
Да! Високите дози прием на витамини и минерали не означават по-добър резултат. Излишъкът на витамин A може да бъде токсичен, както и прекомерният прием на витамин D. Продължителният прием на високи дози цинк може да наруши усвояването на мед и дори да повлияе неблагоприятно на имунната функция, въпреки че цинкът във физиологични нива е важен за клетъчния имунитет. Рискът се увеличава, когато един и същ витамин или минерал присъства в няколко продукта, които човекът приема, а общата доза не се отчита, защото никой не е обърнал внимание на това.
Какво показват научните данни за ефекта на хранителните добавки върху имунната система? Има ли убедителни доказателства, че определени витамини, минерали или други съставки могат да подпомогнат нормалната имунна функция?
Нормалната имунна функция изисква достатъчно количество хранителни вещества, вкл. протеини, както и микронутриенти – витамини A, C и D, цинк, селен и други. Но тези нутриенти са важни не само за имунната система, а и за метаболизма, нормалните функции на клетките, за общото здраве. Така че за човек без дефицити приемът на повече от необходимото количество витамини и минерали обикновено не прави имунната система „по-силна“. Някои биологични съставки показват интересни ефекти в лабораторни изследвания, но това не доказва автоматично клинична полза от конкретен продукт, който съдържа тези съставки. Именно поради това е важно добавките да се разглеждат и в контекста на тяхното действие върху определени аспекти от имунитета – механизми на вродения, адаптивния; образуване на антитела, клетъчния имунитет и т.н.
Често се говори за „подсилване на имунитета“ чрез хранителни добавки. Какво всъщност означава това от научна гледна точка и възможно ли е прекомерният прием на определени вещества да има нежелан ефект върху имунната система?
„Подсилване на имунитета“ е наистина неточен израз. Имунният отговор трябва да е адекватен и добре регулиран: при инфекция е нужна защита, а при автоимунно заболяване именно прекомерната активност на автореактивни имунни клетки е проблемът. Затова по-добре да говорим за поддържане на нормалната имунна функция и в определени медицински ситуации за имуномодулация. Имуномодулация всъщност означава ние с външни средства да се опитаме да повлияем, да модулираме имунитета, така че да го настроим на нужното ниво – нито прекомерен, нито потиснат. Има огромен брой природни съставки и вещества, които оказват влияние на имунната система – напр. женшен, коластра, бета-глюкани, пробиотици, ехинацея, арабиногалактан, инозитол, туя, черен бъз, алое вера, спирулина, хумусна киселина, слез, куркумин, прополис, ресвератрол, кверцетин, гъби шийтаке, чага, бъзак, андрографис, андрографолид и т.н. Важно е да отбележим, обаче, че тези вещества и техни конкретни ефекти са проучвани основно в лабораторни условия. Това не гарантира, че тези ефекти ще бъдат същите в сложния човешки организъм, където има безброй фактори и вариации, свързани с възраст, подлежащи заболявания, друга терапия, комбинация на съставки в една добавка и комбинация на няколко добавки с различни съставки. Така, ако няма клинични изпитвания или поне наблюдения за дадена добавка като комбинация от всички съставки, с определена доза и при определена група хора, то ние не можем да сме сигурни за ефективността, но по-важно – не можем да потвърдим безопасността на продукта. За някои добавки, например бактериалните лизати, има натрупани вече достатъчно предклинични и клинични данни, затова някои продукти са регистрирани вече и като лекарствени средства. Пробиотиците също са навлезли широко в практиката и се прилагат с или без назначение от лекар. При тях трябва да се внимава с твърденията за постигане на ефекти в различни направления и да се назначават при показания, за които има действителни и валидни научни клинични данни. В тази връзка прекомерният прием на някои вещества, дори да са натурални и природни, може да доведе до токсичност и увреждания или да наруши баланса на други хранителни вещества.
Кои хранителни добавки представляват по-голям риск при неправилна употреба или прием във високи дози?
Повече внимание изисква суплементацията на мастноразтворимите витамини A и D, приемът на желязо без доказан недостиг, продължителният прием на високи дози цинк и комбинираните продукти, в които дозите се натрупват. Растителните съставки също не са автоматично безопасни: съставът им може да варира, дори могат да взаимодействат с лекарства, което е рисково за намалена ефективност или увеличена токсичност. Особено внимателни трябва да бъдат бременните, децата, хората с хронични заболявания и приемащите множество медикаменти. По отношение на имуномодулаторите отново важи правилото, че хранителните добавки, твърдящи, че имат влияние върху имунните функции, не са непременно безопасни и ефективни, само защото са регистрирани като добавки, а не като лекарства.
Какви са потенциалните взаимодействия между хранителните добавки и лекарствените продукти и доколко този проблем е подценен?
Взаимодействията между добавките и лекарствата често се подценяват, защото добавката стандартно се възприема като „естествена“, „натурална“ или просто храна. Но това съвсем не е така – напр. витамин K може да промени ефекта на някои кръворазреждащи лекарства, а жълтият кантарион може да намали действието на редица лекарства. Минерали като желязо и калций могат да попречат на усвояването на някои медикаменти, ако се приемат едновременно. Затова по време на консултацията е важно пациентът да съобщава и какво допълнително приема – добавки, билковите продукти и дозите им, особено преди операция или при необходимост от промяна на лечение.
Как потребителите могат да преценят дали твърденията за ефективността на дадена добавка са подкрепени от надеждни научни доказателства?
На първо място бих препоръчала да се прегледат внимателно всички твърдения и обещания, особено изрази като „подкрепя имунитета“, „подсилва имунитета“, „за здрава имунна система“ и т.н. Всички те са рекламни и не означават, че даденият продукт оказва влияние върху имунните механизми и имунния отговор, както и че предлага необходимата ефективност при съответна безопасност, нито че предотвратява или лекува конкретно заболяване. В Европейския съюз разрешените здравни твърдения и претенции могат да се проверят в публичния регистър на Европейската комисия. Полезно е да се потърсят проучвания за дадената добавка при конкретна група хора за същата съставка или комбинация от съставки и доза, а не само рекламен текст, статии от изследване върху клетки или лични отзиви. Винаги препоръчвам и преди употреба на хранителни добавки темата да се обсъди с медицински специалист, особено при наличие на оплаквания без установена причина, или наличие на съпътстващо заболяване или когато се приемат медикаменти.
Каква е ролята на клиничните проучвания, систематичните обзори и метаанализите при оценката на ефективността на хранителните добавки?
Броят на научните публикации, които съобщават резултати за ефекта на хранителни добавки от клинични проучвания, систематични обзори, метаанализи и т.н. расте, но все още е ограничен брой. Въпреки че при търсене на научни статии за суплементи изникват голям брой материали, оказва се, че те се отнасят до отделни съставки, вещества и природни продукти, най-често изследвани единствено в лабораторни условия (т.нар. in vitro изследвания), клетъчни култури и много рядко – експериментални животни, но не и при хора. След филтриране за клинични проучвания остават броени статии, които са научно валидни и отговарят на въпросите дали дадена добавка има необходимите ефективност и безопасност за приложение при хора. Силно ограничен е броят на клиничните проучвания за комплексни хранителни добавки, които са с по-голям брой съставки от една, чиито проучвания да доказват измерима полза за здравето и липса на нежелани реакции при приложение при хора. От друга страна почти няма систематични обзори и метаанализи за хранителни добавки, защото те оценяват съвкупността от наличните публикувани данни до момента, които в повечето случаи са малки и разнородни и не позволяват такъв тип анализи. Важно е да видим качеството на научните изследвания – дали става дума за публикация с оригинални резултати за дадения продукт/съставка и дали резултатите действително се отнасят за продукта, за който се говори. Когато се четат клиничните проучвания – да се следи сходството между дозите и участниците, размерът на ефекта и рискът от повлияване/замърсяване на данните. Да не забравяме, че метаанализ на слаби или много различни проучвания не превръща несигурните данни в еднозначен отговор дали добавката е полезна и безопасна. Като препоръка към хората бих дала – когато в рекламни материали на хранителни добавки има посочени научни статии – проверете дали цитираните статии се отнасят до рекламирания продукт или се цитира обща статия за дадена съставка от ин витро изследвания. Тенденцията показва, че компаниите за производство на хранителни добавки се ориентират към провеждане на повече клинични наблюдения, за да могат да докажат ефективността и безопасността на продуктите си.
Наблюдаваме ли „мода“ към употребата на хранителни добавки — и доколко решенията на потребителите се основават на научни доказателства, а не на маркетинг, социални мрежи и популярни здравни тенденции?
Да, определено наблюдавам силен интерес към добавките, който е продиктуван от агресивна рекламна кампания в медиите и социалните мрежи. Не по-малко е желанието на хората за бързо решение на техните здравословни проблеми и на деца им. Част от хората правят информиран избор, но популярността на даден продукт често изпреварва научните доказателствата за него. Бих насърчила хората да се запитат – какъв здравословен проблем искам да реша, има ли надеждна информация и данни за даден продукт, какво е известно за ползата и риска при употреба, колко дълго ще го приемам? Винаги е удачно да се консултирате и със специалист, още повече ако желаете наистина решение на проблема, а не експеримент със себе си.
Какви са най-често срещаните заблуди относно витамините, минералите и другите хранителни добавки?
Най-честите заблуди според мен са свързани със „захаросаните“ твърдения как съответните добавки могат да решат всички здравословни проблеми на човек, както и това, че са напълно безопасни, защото са добавки, а не лекарства. Вече видяхме колко голяма заблуда може да е това и освен липса на ефективност, добавката може да увреди организма. Голяма част от хората също така смятат, че когато нещо е натурално, естествено и природно, то е напълно безопасно, което също е заблуда.
Каква е разликата между регулацията на хранителните добавки и тази на лекарствените продукти и защо това е важно за потребителите?
Именно поради това, че регулациите са различни, хранителните добавки не са длъжни да представят научни доказателства за клинична полза и безопасност, за разлика от лекарствата, които минават строги процедури и изпитвания преди да бъдат регистрирани и съответно одобрени за употреба. Важно е хората да знаят това и да внимават, когато избират да консумират добавки, особено без да се консултирали със специалисти. При хранителните добавки за съжаление, все още се следят единствено етикетиране, състав и т.н., но не и клинични ползи, медицински твърдения и безопасността като продукт (но не безопасността като чистота от бактериално и друго замърсяване, която се следи при храните и хранителните добавки). Тук най-големият риск е употреба на добавки, закупени от несигурни места и амбулантна търговия, сайтове извън страната или ЕС, които добавки нямат регистрация и одобрение за продажба, но въпреки това хората ги купуват поради реклама или препоръка от познат или инфлуенсър. Не на последно място на практика липсва механизъм за официално съобщаване на нежелани лекарства към добавки, за разлика от лекарствата.
Каква е ролята на здравните специалисти — лекари, фармацевти и диетолози — при консултирането на хора, които приемат или обмислят прием на добавки?
Най-голямата ни роля е да разпитваме подробно пациентите си за това какво приемат, както и да отделяме време и да отговаряме на въпроси на здрави лица относно употребата на добавки. Изборът на добавка винаги трябва да е съобразен спрямо индивидуалните реални нужди на пациента и научно обоснован, а проследяването след започнат прием да е същия, както при прием на лекарство – не само за следене на ефективността, но и за поява на нежелани реакции.
Какъв би бил Вашият най-важен съвет към хората, които обмислят прием на хранителна добавка — как да направят информиран и основан на научни доказателства избор?
Бих препоръчала да не приемат добавки единствено на база реклама, а да потърсят решение на проблема си чрез консултация със специалист. След като получат достоверна информация да вземат правилното решение за себе си и да се проследяват внимателно за странични ефекти.
Как хората могат да се ориентират в здравната информация онлайн?
Наистина е трудно, дори ние като специалисти можем да бъдем изложени на недостоверна информация. Необходимо е да проверяваме източника, да проверяваме информацията на още места, да търсим научни данни в подкрепа на твърденията или критично да проверяваме дали предоставените данни от производителя са наистина за тази добавка, а не за друга.
Кой здравен проблем днес ви тревожи най-много на ниво общество?
На ниво общество здравната култура все още не е на достатъчно високо ниво, така както и не е достатъчно високо критичното мислене за разграничаване на фалшиви от истински новини и информация.
Ако трябва да отправите едно кратко, но важно послание към обществото, какво би било то?
Посланието ми е – Мислете, съмнявайте се, проверявайте, не се предоверявайте, особено на авторитети.
Благодаря Ви за споделената експертна гледна точка!
Интервюто подготви: д-р Светлана Цанкова
Дисклеймър: Споделената експертна гледна точка е с образователна и информативна цел. Тя не представлява индивидуален медицински съвет и не може да замести консултация с квалифициран медицински специалист, съобразена с конкретното здравословно състояние.
Вашият коментар